De fet, els registres SOAP són una eina que fan servir els treballadors sanitaris per registrar els registres mèdics dels pacients i informar a altres membres del personal mèdic, si cal. En particular, hi ha diverses seccions que s'han d'emplenar al registre SOAP, a saber, les seccions Subjectiu (S), Objectiu (O), Avaluació (A) i Planificació (P). Com que els registres SOAP posteriors es transferiran d'un professional mèdic a un altre, assegureu-vos que utilitzeu un llenguatge clar i senzill a l'hora d'emplenar-lo. En proporcionar informació precisa sobre el diagnòstic i l’estat de salut del pacient, sens dubte ajudareu el pacient a obtenir el millor tractament mèdic.
Pas
Primera part de 5: Emplenament de la part subjectiva
Pas 1. Pregunteu els símptomes del pacient
Demaneu al pacient que comparteixi les seves queixes per identificar els símptomes que experimenta. Descobriu informació sobre la principal queixa del pacient i col·loqueu-la immediatament a la part superior del registre SOAP. La queixa principal o queixa principal (CC) del pacient pot ajudar a altres membres del personal mèdic a analitzar l’esquema de l’estat del pacient resumit al registre SOAP.
- A la secció subjectiva de les notes SOAP, heu d’escriure els diversos símptomes que experimenta el pacient i totes les formes de tractament que hagi pres el pacient.
- Alguns dels problemes mèdics més freqüents que experimenten els pacients són el dolor al pit, la disminució de la gana i la falta d'alè.
- Si ho desitgeu, també podeu demanar informació addicional a la parella o al familiar del pacient.
Consell:
Si el pacient es queixa de diversos símptomes alhora, presteu més atenció al símptoma que té la descripció més detallada per identificar la seva principal queixa.
Pas 2. Utilitzeu les sigles OLDCHARTS per obtenir informació útil dels pacients
Al món mèdic internacional, OLDCHARTS és un sistema mnemotècnic utilitzat pel personal mèdic per recordar les preguntes que cal fer als pacients. Després de fer les preguntes bàsiques resumides a OLDCHARTS, escriviu les respostes del pacient perquè es puguin gestionar millor els registres SOAP. En concret, OLDCHARTS és un acrònim de:
- Inici: Quan el pacient va sentir per primera vegada la principal queixa?
- Ubicació: on es troba la principal queixa del pacient?
- Durada: Quant de temps sent el pacient la principal queixa?
- Caracterització: com descriuria el pacient la seva principal queixa?
- Factors alleujadors o agreujants: hi ha factors que millorin o agreugin la principal queixa del pacient?
- Radiació: la queixa principal del pacient apareix només en un moment o es produeix de manera intermitent?
- Patrons temporals: les principals queixes apareixen sempre en moments concrets?
- Gravetat: en una escala d’1-10 (10 és la pitjor), quina és l’escala principal de queixes del pacient?
Pas 3. Incloeu els antecedents familiars i / o antecedents mèdics del pacient
Pregunteu si hi ha antecedents mèdics o quirúrgics a la família del pacient. Si és així, incloeu la data del diagnòstic del pacient i / o el nom del metge que va realitzar el procediment quirúrgic. Després, també identifiqueu si la família del pacient té o no una afecció similar per confirmar o eliminar la possibilitat de problemes genètics.
Assegureu-vos que només inclogueu detalls que siguin importants per al pacient. Dit d’una altra manera, no inclogueu un historial mèdic familiar detallat del pacient si la informació és irrellevant
Pas 4. Incloeu el nom i / o el tipus de medicament que pren el pacient actualment
Pregunteu si hi ha o no medicaments sense recepta o amb recepta que s’estan prenent per tractar la seva principal queixa. Si n’hi ha, tingueu en compte el nom del medicament, la dosi del medicament, la forma de prendre el medicament i la freqüència de presa del medicament. Si el pacient pren diversos medicaments, escriviu-los un per un.
Per exemple, podeu escriure: Ibuprofèn 200 mg per via oral cada 6 hores durant 3 dies
Part 2 de 5: Compliment dels objectius
Pas 1. Registreu els signes vitals del pacient
Comproveu el pols, la respiració i la temperatura corporal del pacient i escriviu els resultats en un registre SOAP. Si el resultat és superior o inferior al límit normal, comproveu-ho per assegurar-vos que el resultat sigui realment precís. Recordeu que la mesura dels signes vitals s’ha de fer amb el mètode correcte perquè altres professionals mèdics ho puguin comprendre immediatament amb una sola mirada.
La secció Objectius del registre SOAP fa referència a les dades que mesureu i recopileu dels pacients
Pas 2. Escriviu la diversa informació que obtingueu dels resultats de l’examen físic
En particular, examineu l'àrea de la queixa del pacient perquè pugueu anotar els resultats detallats de seguretat al registre SOAP. En lloc d’escriure els símptomes del pacient, busqueu signes objectius a través del procés d’examen físic. Al final, torneu a assegurar-vos que el contingut de les vostres notes SOAP sigui realment clar i ordenat per no confondre l’altre personal mèdic en llegir-les.
Per exemple, en lloc d'escriure "dolor abdominal", podeu escriure "dolor a la part inferior de l'abdomen quan es prem la zona"
Consell:
Es recomana que escriviu les vostres observacions en un full separat per tal que el contingut del registre SOAP sigui net i ben gestionat.
Pas 3. Enumereu els resultats dels exàmens especials realitzats pel pacient
Tot i que realment depèn de la gravetat de la queixa, és possible que hàgiu de realitzar proves addicionals, com ara una exploració de raigs X o una tomografia computada (tomografia computada). Si el pacient se sotmet a exàmens addicionals, assegureu-vos que els resultats s’incloguin al registre SOAP, ja que pot afectar el seu procés de tractament més endavant.
Adjunteu els resultats de l'escaneig, així com les fotos i / o les dades de l'examen del pacient del laboratori perquè altres professionals mèdics també ho puguin veure
Part 3 de 5: Emplenament de la secció d'avaluació
Pas 1. Registreu els canvis en l'estat mèdic del pacient
Si el pacient us ha consultat o ha vist un altre professional mèdic, és probable que ja existeixin registres SOAP que registrin la seva història clínica. La següent tasca consisteix a identificar els canvis en les queixes mèdiques del pacient i, a continuació, assenyalar els efectes negatius o positius dels mètodes de tractament anteriors del pacient.
Per exemple, si el pacient va rebre prèviament una recepta d’antibiòtics, observeu la reducció de la inflamació experimentada pel pacient
Pas 2. Enumereu els problemes mèdics del pacient per ordre de significació
Si el pacient presenta diverses queixes alhora, intenteu enumerar-les per ordre de gravetat, amb la queixa més greu a la part superior de la llista. Si és difícil identificar el problema més greu, intenteu demanar al pacient la queixa que més molesta al pacient.
Pas 3. Enumereu tots els diagnòstics que heu fet
Si aconseguiu trobar un diagnòstic clar, escriviu-lo immediatament sota el problema del pacient. Si cada problema té una causa diferent, enumereu-ne totes per cercar el diagnòstic més potencial. A continuació, torneu a llegir la informació que heu llistat a les seccions Objectiu i Objectiu per estimar la causa més probable.
Si teniu problemes per identificar la causa principal, proveu de fer especulacions lògiques basades en totes les dades que heu trobat
Consell:
Si és possible, determineu un diagnòstic que cobreixi diversos problemes alhora. Enumereu també diverses afeccions mèdiques que poden interactuar entre elles.
Pas 4. Enumereu les raons de la determinació de cada diagnòstic, fent referència a la informació resumida a les seccions Objectiu i Subjectiu
Si el pacient té diversos diagnòstics al mateix temps, no oblideu donar notes especials si algun dels diagnòstics se sent conflictiu.
Sempre proporcioneu una descripció de cada diagnòstic perquè altres professionals mèdics coneguin els motius de la vostra decisió de triar un mètode de tractament concret
Part 4 de 5: Emplenament de la secció de planificació
Pas 1. Incloeu informació sobre totes les formes d’examen que el pacient ha de realitzar
Torneu a llegir el diagnòstic que heu escrit a la secció Avaluació del registre SOAP i determineu si cal o no altres proves per confirmar el diagnòstic. En particular, enumereu totes les formes d’examen que corresponen a cada diagnòstic per ordre de significació.
- Per exemple, és possible que hagueu de fer un procediment de tomografia computada o un examen de raigs X per determinar la causa subjacent del problema mèdic.
- Incloeu informació sobre els passos que ha de fer el pacient després de realitzar un examen especial, tant si els resultats són positius com negatius.
Pas 2. Escriviu qualsevol mètode de teràpia o tractament que ha de provar el pacient
Si creieu que el pacient necessita rehabilitació, com ara mitjançant teràpia mental o física, no oblideu incloure aquesta informació. D’altra banda, si el pacient només necessita prendre els medicaments prescrits pel metge, simplement indiqui el tipus de medicament necessari juntament amb la dosi i la durada del tractament.
De vegades, cal realitzar procediments quirúrgics si l'estat del pacient és prou greu
Pas 3. Incloeu una derivació per a la consulta amb un especialista, si cal
Si el tipus de tractament o tractament que necessita el pacient no és conforme al vostre camp de coneixement, incloeu una derivació a un metge especialista que el pacient hagi de visitar. En particular, recomaneu el nom de l’especialista adequat per a cada diagnòstic, si no s’ha identificat una causa específica, perquè el pacient sàpiga on ha d’anar després.
Part 5 de 5: Configuració del format de registre SOAP
Pas 1. Enumereu l’edat, el sexe i les queixes del pacient al principi de la nota
Al capdamunt del registre SOAP, indiqueu l’edat i el sexe del pacient, seguit de la queixa mèdica. D’aquesta manera, altres professionals mèdics només han de mirar els vostres registres una vegada per identificar el diagnòstic mèdic i el possible tractament del pacient.
Per exemple, podeu escriure: "La dona de 45 anys té dolor abdominal inferior" per obrir una nota SOAP
Pas 2. Assegureu-vos que l'ordre del contingut del registre SOAP sigui correcte
Això vol dir que tota la informació del pacient que rebeu s’ha de registrar en un format subjectiu-objectiu-avaluació-planificació. Per tant, la resta de personal mèdic que llegeixi la nota no es perdrà pas. Si voleu, en lloc de prendre notes en forma de frase, també podeu fer servir punts vius. Independentment del format que feu servir, assegureu-vos que els resultats siguin clars, concisos i fàcils de llegir.
Bàsicament, no hi ha regles pel que fa al format o la longitud del contingut, sempre que l’ordre del contingut als registres SOAP sigui subjectiu-objectiu-avaluació-planificació
Consell:
Assegureu-vos que totes les abreviatures mèdiques o l'argot que utilitzeu siguin fàcils d'entendre per a lectors de tots els àmbits de la vida.
Pas 3. Escriviu o escriviu notes SOAP en el format que requereixi el vostre lloc de treball
La majoria de clíniques han utilitzat un sistema de registre de registres digitals mitjançant formularis en línia per simplificar el procés d'emplenament i difusió de registres SOAP. No obstant això, encara hi ha alguns llocs que requereixen que els empleats creen registres SOAP manualment. Assegureu-vos de seguir sempre el format requerit pel vostre lloc de treball per facilitar la gestió dels resultats.
Consells
De fet, no hi ha cap límit llarg ni curt per escriure notes SOAP. El més important, la nota ha de contenir tota la informació necessària i ser fàcil de llegir
Advertiment
- Organitzeu totes les seccions en un registre SOAP per mantenir-lo net i fàcil de llegir. D’aquesta manera, altres persones no es confondran en llegir la història clínica del pacient que creeu.
- Perquè altres no es confonguin en llegir les notes SOAP, no utilitzeu massa abreviatures ni sigles.
